Le contrat d’accès aux soins (CAS) remis en cause par la Cour des comptes

Chaque année, la Cour de compte publie un rapport sur le financement de la Sécurité sociale. Dans celui du 20 septembre 2017, elle se félicite de la réduction continue du déficit de l’assurance maladie.

Le déficit est passé de 10,3 milliards d’euros en 2015 à 7 milliards d’euros en 2016.

Néanmoins, elle pointe du doigt les coûts élevés de distribution des médicaments, de fortes disparités régionales au niveau de l’installation des médecins généralistes et spécialistes ainsi qu’une hausse des dépenses d’assurance maladie plus forte que prévue.

Un dispositif attire tout particulièrement son attention : le contrat d’accès aux soins (CAS).

D’après ses calculs, les dépenses pour la mise en place de ce dispositif sont plus importantes que les économies qu’il permet de réaliser : pour 10 euros dépensés, seulement 1 euro est économisé.

Le CAS, un dispositif censé lutter contre les dépassements d’honoraires

Le contrat d’accès aux soins (CAS), aujourd’hui remplacé par l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), était un dispositif mis en place dans le but d’inciter les médecins généralistes et spécialistes à limiter leurs dépassements d’honoraires.

Concrètement, il s’agissait de faire bénéficier les médecins de secteur 2 d’un allègement des charges (prise en charge d’une partie de leurs cotisations sociales) en échange de l’engagement de ne pas augmenter leur tarif moyen et de ne pas diminuer le nombre d’actes médicaux réalisés au tarif de convention (c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires). Aucune obligation n’était imposée aux médecins.

L’affiliation à ce dispositif était totalement facultative.

Force est de constater qu’il n’a pas eu l’effet escompté. Seulement 22,4% des médecins spécialistes de secteur 2 ont conclu un contrat d’accès aux soins.

Le coût du CAS épinglé par la Cour des comptes

Selon la Cour des comptes, les dépenses occasionnées par les contreparties offertes aux médecins signataires d’un CAS ont été de l’ordre de 320 millions d’euros entre 2013 et 2015. Or ces mesures n’ont permis d’éviter que 35 millions d’euros de dépassements d’honoraires. En 2015, les dépenses ont été de 180 millions d’euros pour une économie de 18 millions.

La sécurité sociale dépense 10 euros pour économiser 1 € de dépassements d’honoraires.

Par ailleurs, le rapport souligne que ce dispositif n’a pas permis de diminuer le montant total des dépassements d’honoraires. En effet, celui-ci n’a cessé d’augmenter même si sa croissance est à mettre en parallèle avec celle des dépenses remboursées par l’assurance maladie.

En 2016, le montant total des dépassements d’honoraires était de 2 417 millions d’euros contre 2 383 millions en 2015.

Les préconisations de la Cour des comptes pour améliorer l’efficacité de l’OPTAM

La Cour des comptes souligne, dans son rapport du 27 septembre 2017, que les dépassements d’honoraires sont fréquents, voire même majoritaires, dans certaines spécialités comme la gynécologie ou l’ophtalmologie.

Elle préconise donc que l’OPTAM, qui remplace le CAS, soit plus orienté vers ces spécialités qui sont le plus concernées par les dépassements d’honoraires.

Elle conseille également une meilleure application des clauses de résiliation en cas de non-respect par le praticien de son engagement à geler son tarif moyen et à ne pas diminuer le nombre d’actes qu’il effectue sans dépassements d’honoraires. Ces dernières doivent alors être appliquées strictement, ce qui n’est pas le cas actuellement. En effet, la Cour des comptes dénonce une mise en œuvre assez souple du CAS par les caisses d’assurance maladie.

Bien qu’elles suspendent la prise en charge des cotisations sociales en cas de non-respect des engagements sur deux semestres consécutifs, elles ne résilient pas le contrat contrairement à ce que prévoient les dispositions contractuelles.