Contrats responsables : diminution des remboursements

Les restes à charge des bénéficiaires de complémentaire santé sont en augmentation. C’est la principale conclusion de l’étude menée par le courtier en assurances collectives, le cabinet Mercer.

Il s’agit de la première analyse détaillée des conséquences de la mise en place des contrats de complémentaire santé responsables.

Ceux-ci sont le résultat de deux mesures gouvernementales majeures intervenues récemment : les contrats responsables lancés le 1er avril 2015 et la généralisation instaurée au 1er janvier 2016.

Mercer a réalisé son enquête en 2015 sur la base de 6 000 000 d’actes environ concernant 1,3 million de patients, facturés par 125 000 médecins.

Découvrons les principaux enseignements de ce premier bilan, très contrasté, des nouveaux dispositifs français relatifs à la complémentaire santé.

Une réforme peu suivie par les médecins

L’objectif du gouvernement qui était de contraindre les dépassements d’honoraires se matérialise principalement dans le contrat d’accès aux soins (CAS). Celui-ci prévoit que les remboursements de ces dépassements soient très encadrés.

Or, uniquement 11 000 médecins ont signé un CAS, ce qui représente seulement 27 % des praticiens du secteur 2 (dont 23 % de spécialistes).

L’étude du cabinet Mercer comptabilise seulement 15 % des assurés ayant vu en 2015 un spécialiste qui n'est pas signataire d'un CAS offrant des tarifs au dessus de 46 € qui ont ensuite remplacé leur médecin pour bénéficier d'un tarif plus abordable.

L’effet dévoyé des tarifs qui augmentent

Au niveau des médecins qui n’ont pas adhéré au CAS, l’enquête constate une hausse globale des tarifs des consultations.

Aussi 22,9 % d’entre eux ont augmenté leurs prix depuis 2015 de 5 %, alors qu’ils sont 3,6 % à les avoir diminué dans cette même proportion.

Cette constatation générale est aussi bien valable dans les principales villes françaises que dans les plus infimes. Elle se vérifie également chez les praticiens spécialistes.

Le courtier Mercer mentionne parallèlement qu’il a reçu un grand nombre d’appels concernant les non-remboursements d’honoraires en 2016. En effet, les mutuelles pour les seniors notamment sont très impactées par ces réformes. L’arrivée prochaine des Options pratiques tarifaires maîtrisées et des Options pratiques tarifaires maîtrisées pour les chirurgiens et obstétriciens ne devrait pas fondamentalement changer la donne.

De plus, le CAS définissant le seuil de 46 euros pour un spécialiste, l’étude met en exergue le comportement des praticiens en dessous de ce montant qui ont augmenté leur prix. Ainsi, la moitié de ceux qui présentent un barème entre 23 et 34,5 € et le quart entre 34,5 et 46 € ont accru leurs prix.

En conséquence, il revient aux assurés de compléter les paiements. Les restes à charge se sont accrus ; les remboursements des mutuelles, pour personnes âgées, les jeunes et les adultes, ayant diminué du fait de la réforme.

La hausse des restes à charge pour les assurés

L’étude de Mercer démontre d’une diminution annuelle disparate des remboursements selon le type d’actes et, mécaniquement, une hausse des restes à charge :

• -2 % pour les actes techniques et d’imagerie (+122 % sur les reste à charge),
• -5 % pour les honoraires de praticiens généralistes (+19 %),
• -10 % pour les honoraires de spécialistes (+130 %),
• -53 % pour les consultations en hospitalisation, soit un remboursement qui chute de 86,8 à 40,8 € par acte en moyenne (de 8,4 à 16,9 €).

Les conséquences de ces réformes

Le résultat de cette augmentation des restes à charges pour les assurés est une forte demande de surcomplémentaires. Le courtier Mercer précise ainsi que 60 % de ses adhérents disposent d’options additionnelles, hors contrat responsable, représentant un surcoût de 20 € par mois en moyenne.

Par ailleurs, l’étude du courtier en assurances collectives constate une diminution de 20 % des consultations des chirurgiens dans le secteur privé. Deux causes peuvent expliquer ce changement : un report des patients vers les établissements publics et le abandon des traitements. Il conviendra de vérifier si cela correspond à une réelle tendance en renouvelant les constatations durant les prochaines années.

Les gagnants du nouveau dispositif

Au final, le bilan fait état de deux vainqueurs. D’un côté, les assureurs proposant des contrats de complémentaires santé, dont les mutuelles des seniors, et de l’autre, l’État.

Ceci est dû au fait que les complémentaires santé des entreprises vont arriver à l’équilibre ainsi qu’à la croissance des taxes perçues par les Finances publiques provenant des contrats non responsables pour des surcomplémentaires.

Des propositions de nouvelles mesures

En conclusions de son étude, le courtier Mercer établit plusieurs dispositions à prendre afin d’améliorer l’outil.

Tout d’abord, il suggère de « sortir l’ensemble des gros risques du contrat responsable », dans la mesure où il ne s’agit pas de « consommation médicale ».

De plus, il propose de déterminer, sur la base de la prévoyance obligatoire à 1,5 % pour les personnels cadres, une astreinte de l’employeur portant sur le financement plutôt que sur les garanties.