La prise en charge d’une ALD par l’Assurance Maladie
Il existe deux catégories d’affections longue durée : les ALD exonérantes qui ouvrent droit à une prise en charge à 100% et les ALD non exonérantes qui permettent un remboursement à hauteur de 65%.
Les ALD exonérantes
Ces pathologies permettent aux patient de bénéficier d’une exonération complète du ticket modérateur. On dit qu’il est pris en charge à 100%.
Attention : une prise en charge à 100% ne veut pas dire que tous les frais sont remboursés par l’Assurance Maladie. Ce pourcentage correspond au taux de remboursement de la Sécurité sociale et n’inclut donc pas les dépassements d’honoraires.
Pour bénéficier de cette prise en charge à 100%, le patient doit être atteint
- d’une des 30 pathologies inscrites sur la liste des ALD 30 : il s’agit d’affections qui requièrent un traitement médical long et onéreux comme le diabète, la sclérose en plaque, la maladie de Parkinson. La liste complète de ces 30 pathologies est indiquée au sein de l’article D322-1 du code de la sécurité sociale ;
- d’une affection ALD 31 ou "hors liste" : il s’agit d’une pathologie caractérisée par sa gravité et son caractère évolutif et/ou invalidant. Elle doit nécessiter un long traitement de plus de 6 mois ;
- de plusieurs maladies entrainant un état d’invalidité.
La reconnaissance d’une ALD exonérante se fait suite à la transmission par le médecin traitant d’un protocole de soins à l’Assurance Maladie et l’étude de ce dernier par le médecin conseil.
Les ALD non exonérantes
Il s’agit de pathologies qui nécessitent un arrêt de travail d’au moins 6 mois ou un traitement continu d’au moins 6 mois également. La prise en charge par l’Assurance Maladie n’inclut pas le ticket modérateur.
Elle est limitée à 65% du taux de remboursement de la Sécurité sociale et s’applique uniquement sur les frais de déplacement liés au traitement de la pathologie et sur les frais de transport dans le cadre d’une cure thermale en rapport avec l’ALD.
L’intérêt de souscrire une mutuelle spéciale ALD
Une prise en charge à 100% limitée à l’ALD
La prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie ne s’applique qu’aux dépenses de santé qui sont liées au traitement de l’ALD. Les autres pathologies dont peut souffrir le patient sont soumises au régime normal.
Il est donc essentiel pour lui de souscrire une complémentaire santé afin de pouvoir être correctement remboursé en dehors de son ALD, surtout qu’une personne atteinte d’une telle pathologie est plus fragile et donc plus facilement susceptible de développer d’autres maladies.
Le remboursement des dépassements d’honoraires
Lorsque les remboursements sont exprimés en pourcentage, cela signifie que la prise en charge est calculée, non pas sur le coût réel des soins, des consultations ou des médicaments, mais sur le taux de remboursement fixé par la Sécurité sociale.
Malgré un remboursement à 100%, les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient.
Une mutuelle spéciale ALD va donc lui permettre d’obtenir un remboursement sur ce reste à charge.
Les éléments à prendre en compte lors du choix de sa complémentaire santé
Une mutuelle spéciale ALD est un contrat responsable. Aucun questionnaire médical ne sera donc exigé lors de la souscription.
Cependant, certains points doivent être vérifiés avant de souscrire sa mutuelle
- l’absence de délais de carence afin de bénéficier directement des garanties offertes par la complémentaire santé :
- bénéficier d'un tiers-payant efficace afin de vous éviter l'avance des frais au quotidien.
- confirmer la télétransmission avec votre centre CPAM pour que la liaison avec votre caisse de sécurité sociale soit automatique.
