Parcours de soins coordonnés : mode d’emploi

Au sein du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant occupe une place centrale. C’est autour de lui que tout le dispositif a été mis en place afin de permettre aux patients de bénéficier d’un suivi personnalisé.

La désignation d’un médecin traitant n’est pas obligatoire. Il est tout à fait possible de se faire soigner sans en avoir désigné un. Par contre, cette absence va avoir des implications au niveau de la prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie.

Le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge du patient, sera plus élevé en l’absence de désignation de médecin traitant pour tous les patients de plus de 16 ans.

Le médecin traitant est dans la majorité des cas un médecin généraliste. Mais rien n’empêche un patient de désigner un spécialiste en tant que médecin traitant. Cette situation se retrouve principalement dans le cas d’une maladie chronique pour laquelle le patient est amené à consulter régulièrement un spécialiste.

Le patient peut également choisir un médecin de la localité de son choix. Il n’est pas obligé de choisir parmi les professionnels de la santé qui exercent au sein de sa commune de résidence.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant doit remplir plusieurs missions :

• effectuer un suivi personnalisé et adapté à chaque patient,
• coordonner l’ensemble des soins que nécessite l’état de santé du patient,
• tenir à jour le dossier médical de ses patients,
• établir le protocole de soins en cas d’affection de longue durée,
• mettre en relation le patient avec un autre médecin ou avec des spécialistes lorsque son état de santé le nécessite.

Tout comme la désignation d’un médecin traitant n’est pas obligatoire, il est tout à fait possible de consulter un autre médecin. Les conditions de prise en charge diffèrent selon les circonstances dans lesquelles la consultation se déroule.

La prise en charge de la consultation reste la même quand une des conditions suivantes est remplie :

• le médecin traitant a envoyé le patient chez un confrère pour un avis ponctuel et complémentaire ;
• le médecin traitant est absent et a désigné un remplaçant ;
• la consultation a lieu à l’étranger lors d’un séjour temporaire.

Pour être considérée comme une situation d’urgence, il est nécessaire qu’elle n’ait pu être prévue 8 heures avant et qu’elle mette en danger l’intégrité physique du patient dans un très court délai. Dans ce cas, le patient peut consulter un autre médecin sans qu’aucune pénalité financière ne soit appliquée par l’assurance maladie.

Il en est de même si le patient est éloigné de sa résidence habituelle. Il peut consulter un autre médecin. Par contre ce dernier a le droit de majorer ses honoraires en raison du compte-rendu qu’il devra adresser au médecin traitant.

Dès lors que le médecin traitant adresse un patient à un spécialiste, le parcours de soins coordonnés est respecté. La prise en charge de la consultation aura lieu dans les conditions habituelles.

Afin de ne pas rendre le parcours de soins coordonnés trop contraignant, le législateur a prévu quelques exceptions permettant un accès direct à certains spécialistes sans devoir consulter auparavant son médecin traitant.

Aucune pénalité financière ne s’appliquera donc si le patient se rend directement chez un gynécologue, un ophtalmologue ou un stomatologue.

Un accès direct spécifique existe également pour les psychiatres et les neuropsychiatres. Mais il est réservé aux patients âgés de 16 à 25 ans.

Si le patient consulte un spécialiste, autre que ceux mentionnés ci-dessus, sans avoir consulté au préalable son médecin traitant, le remboursement des frais de santé sera moins important. En effet, le ticket modérateur sera plus élevé.