Le remboursement des consultations medecins et specialistes

Dans le cadre du parcours de soins coordonnées par votre médecin traitant, vous êtes pris en charge par la sécurité sociale à hauteur de 70%.

Le montant de la consultation du médecin ainsi que la base de remboursement choisie par la sécurité sociale est déterminée par deux éléments :

• le secteur du médecin: secteur 1 ou secteur 2
• la discipline du médecin que vous consultez: généraliste ou spécialiste

Lorsque vous consultez un médecin de secteur 1, c'est-à-dire un médecin conventionné, en général ce dernier est le médecin que vous avez déclaré à la sécurité sociale comme votre médecin traitant.

Il n'y a donc pas de dépassement d'honoraires, sauf dans certains cas, par exemple si le médecin se déplace à votre domicile, il prendra alors un dépassement qui restera à votre charge.

Sinon, à chaque fois que vous le consultez à son cabinet, la sécurité sociale vous remboursera à 70% de la base, et votre mutuelle pour les consultations viendra régler le complément pour que vous soyez remboursé en totalité de cette consultation.

Dans certains cas, la consultation du médecin traitant peut être prise en charge à 100%, par exemple lorsque vous êtes en ALD, ou enceinte de plus de six mois.

Lorsque vous consultez un médecin de secteur 2, il peut prendre des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire qu'il pratique des honoraires libres, il fixe lui même le montant de ses consultations.

Dans ce cas, la sécurité sociale vous couvrira à 70% de la base, il restera donc un montant à votre charge que votre mutuelle pour les consultations pourra prendre en partie ou en totalité en fonction du taux de garantie que vous avez souscrit pour les consultations.

Plus concrètement, si vous avez souscrit une garantie pour les consultation supérieure à 100%, par exemple 125%, 150% ou 200%, votre mutuelle pour les consultations interviendra sur le dépassement d'honoraires du médecin de secteur 2.

Sinon si vous êtes à 100% le dépassement sera à votre charge, vous serez remboursé du montant total de la base, mais pas du dépassement.

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

Dans deux situations, votre médecin traitant peut être amené à vous orienter vers un médecin correspondant:

• il vous oriente vers un autre médecin pour des soins réguliers, on parle alors de suivi régulier.
• il vous oriente vers un spécialiste pour un avis ponctuel.

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

Vous pouvez consulter certains médecins en accès direct, c'est-à-dire sans passer auparavant par votre médecin traitant, et surtout sans que la sécurité sociale ne vous pénalise au moment du remboursement. 

En voici la liste:

• un ophtalmologue: pour les soins suivants: presciption et renouvellement de lunettes, les actes de dépistages et de suivi du glaucome.
  
  
• un gynécologue: pour actes suivants: les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistages, la presciption et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'I.V.G médicamenteuse.
  
  
• un psychiatre ou un neuro-psychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.
  
  
• un stomatologue: sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un spécialiste.

Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant et que vous consultez un spécialiste en accès direct, vous serez considéré comme hors du parcours de soins coordonnés, ce qui entraînera une pénalité de la part de la sécurité sociale, vous serez moins bien remboursé.

Voici le tableau des tarifs de consultations de médecins spécialistes en accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant:

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.

Voici le tableau des tarifs de consultations de médecins spécialistes en dehors de l' accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant. en dehors des situations prévues en accès direct autorisé :

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.

Dans le cas où vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, et que vous consultez un spécialiste, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, et serez donc moins bien remboursés, au lieu de 70% de la base la sécurité sociale vous remboursera 30% de la base :

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.